随着国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》全面落地推进，DRG（疾病诊断相关分组）付费成为统筹医保基金使用效率、规范医疗机构诊疗行为、控制医疗费用不合理增长的重要制度安排，其以“按病组打包付费、超支不补、结余留用”为核心规则，从收入端对公立医院形成刚性约束。公立医院具有固定成本占比高、成本刚性强、医保基金占比高的显著特征，而经营杠杆作为反映固定成本对经营利润撬动作用的核心财务工具，其效应释放直接依赖服务量规模、单位边际贡献与固定成本的动态平衡。DRG付费下，部分公立医院面临“增量不增收”、次均有效收入下降、成本管控压力加剧等经营难题，医疗收入总额触顶与成本刚性上涨的双重压力使其经营杠杆的负效应持续凸显，有的医院甚至陷入“服务量缓增→固定成本分摊压力加大→收支结余下滑”的恶性循环。在此背景下，系统剖析DRG付费对公立医院经营杠杆的影响机制，探索适配DRG付费逻辑的经营杠杆优化路径，不仅是公立医院破解经营困境、提升可持续发展能力的现实需求，也是完善医疗支付方式改革配套机制、推动医疗行业高质量发展的重要课题。

公立医院经营杠杆主要受服务量规模、单位边际贡献和固定成本占比三大核心因素驱动。DRG定额付费作为医保支付改革的重要举措，在收入端为医院设定了刚性约束，同时也倒逼医院加强成本管控，在此背景下，部分公立医院因经营管理适配不足，面临经营杠杆相关压力，其具体影响机制如下。

（一）DRG付费背景下公立医院经营杠杆面临的主要压力

1.收入刚性约束下，固定成本管控不足导致单位边际贡献提升受阻。DRG付费将单病组收入限定在医保核定标准内，医院收入增长空间受限。部分公立医院未能有效控制人员固定薪酬、固定资产折旧等刚性支出，固定成本增长较快，使单位服务量分摊的固定成本居高不下，导致边际贡献增长滞后于固定成本增长，收支结余收窄，经营杠杆系数被动走高，服务量小幅波动即会引发结余大幅变动。

2.服务量增长“增收效应”弱化，经营杠杆正效应难以释放。经营杠杆正效应的实现，关键在于服务量增长能够同步带动有效收入提升。但部分公立医院仍沿用粗放式规模扩张模式，盲目增加服务量却未聚焦结余病组，导致“增量不增收”，部分超支病组甚至出现服务量越多亏损越大的情况；若住院患者次均收入降幅超过药品、卫生材料等变动成本降幅，还会导致单病组边际贡献缩水，进一步弱化服务量增长的“增收效应”，难以释放经营杠杆正效应。

3.固定成本在总成本中占比高，使得经营杠杆作用机制更为突出。固定成本占比通过杠杆系数对诊疗服务量波动对收支结余的影响进行放大，占比越高放大效应越明显，在DRG付费对医院收入产生刚性约束的状况下，部分医院服务量小幅下降会导致结余大幅下滑，这一问题已成为公立医院防控经营风险、实现可持续运营的关键难点。

4.成本管控精细化不足，加剧经营杠杆失衡风险。部分公立医院未建立完善的病组全成本核算体系，对不同病组的成本管控缺乏针对性，高成本病组因诊疗不规范、药耗使用不合理导致超支，低成本病组的结余收益未能有效留存，拉低医院整体边际贡献总额，推高经营杠杆系数。同时，部分医院科室间杠杆效应分化明显，弱势学科病组超支严重，其服务量波动会进一步放大医院整体经营杠杆压力与运营风险。

（二）DRG付费对公立医院经营杠杆结构的优化作用

DRG付费从根本上打破了公立医院“重规模、轻成本”的传统运营模式，倒逼医院发展方式从规模扩张转向提质增效，为优化经营杠杆结构、缓解杠杆压力奠定基础。

1.倒逼医院建立病组全成本核算体系，为杠杆优化提供数据支撑。推动医院精准核算各病组的固定成本、变动成本与边际贡献，明确成本管控薄弱环节，为降低固定成本占比、提升单位边际贡献提供依据，契合经营杠杆结构优化的核心需求。

2.倒逼医院聚焦“有效服务量”增长，助力释放杠杆正效应。引导医院摒弃盲目扩张整体服务量的模式，将资源向结余病组、优势学科倾斜，实现服务量增长与边际贡献提升同向发力，优化经营杠杆作用效果。

3.倒逼医院优化服务流程、提升运营效率。通过开展日间手术、缩短平均住院日、提高床位周转率等方式，在有限资源下扩大有效服务量，强化固定成本分摊效应，为缓解经营杠杆压力、释放正效应创造条件。

基于DRG付费对经营杠杆的影响机制，结合公立医院公益属性与运营实际，优化经营杠杆的核心思路是“提贡献、扩增量、降系数、强协同、建体系”，即提升单位边际贡献、扩大有效服务量、强化杠杆协同管控、完善绩效考核体系、建立预警体系，促进经营杠杆效应平稳运行、充分释放正向效能。现以济南市第三人民医院为例，结合其DRG付费实施以来的实践探索，提出以下七方面具体优化路径。

（一）推进病组精细化运营，提升单位边际贡献

单位边际贡献是经营杠杆优化的核心支撑，DRG付费下需以病组为核心，通过精细化运营提升单病组边际贡献。一是建立DRG病组全成本核算体系。济南市第三人民医院以各DRG病组为核心核算对象，搭建“医院—科室—诊疗项目—病组”四级成本核算体系，精准归集各病组的固定成本和变动成本，明确人员薪酬、设备折旧等固定成本及药品、耗材等变动成本的归集标准，精准测算每个病组的实际成本，进而得出每病组的财务结余（医院记账收入金额−实际成本金额）、医保结余（DRG支付金额−医院记账收入金额）和医院结余（DRG支付金额−实际成本金额），开展医院、科室、诊疗组等层面的病组收入结构和成本结构分析，明确各病组的结余/超支原因，划定成本管控红线，为后续成本管控和病组优化提供数据支撑。二是优化病组临床诊疗路径，推行标准化诊疗。结合各病组诊疗特点，联合临床科室、质控科制定标准化临床诊疗路径，明确各诊疗环节的用药、耗材使用标准和检查项目范围，通过临床路径的规范执行，减少不必要的药品和耗材使用，降低变动成本，同时避免过度医疗导致的成本浪费，确保诊疗行为合规、成本可控。三是依托医用耗材集中采购、药品带量采购政策，降低变动成本采购单价。积极对接国家、省级集采政策，建立集采药品、耗材专项管理机制，优先选用集采中选产品，同时与供应商签订长期合作协议，争取更优惠的采购价格。2025年集采药品、耗材采购成本同比下降12.3%，有效降低了病组变动成本。四是优化病组结构，重点发展医保核定标准高、诊疗成本低、结余率高的优势病组，适度压缩高成本、低结余甚至超支的病组服务量，提升整体病组的平均边际贡献。同时，针对超支病组成立专项管控小组，由财务科、医务科、临床科室联合牵头，分析超支原因，优化诊疗流程，规范耗材使用，推动成本降低至付费标准内。如神经外科某超支病组通过专项管控，半年内成本较之前下降18.2%，成功实现边际贡献转正。

（二）聚焦有效服务量增长，释放正向经营杠杆效应

有效服务量（结余病组服务量）增长是释放经营杠杆正向效应的关键。应构建由病组相对权重（RW）与目标病例组合指数（CMI）的对比关系、次均结余、患者人数构成的波士顿矩阵和患者规模模型，区分各类病组实行差异化管理策略，为有效服务量增长提供科学指引。同时，需摒弃“盲目扩量”的传统思路，构建“精准引流、高效服务”的服务量增长模式，具体举措包括：一是强化基层转诊通道建设，提升基层医疗机构的疾病筛查与初级诊疗能力，与周边社区卫生服务中心、乡镇卫生院建立长期协作机制，开展业务培训、病例会诊等合作，引导基层将结余病组的患者向上转诊，扩大医院结余病组的服务量。2025年通过基层转诊的结余病组患者同比增长21.6%。二是提升结余病组的诊疗能力，加强优势学科建设，引进新技术、新项目，优化诊疗服务体验，提高结余病组的患者吸引力，实现病源的稳定增长。重点打造心血管内科等优势学科，新增冠心病介入治疗、关节置换等特色项目，优化就医流程，推行预约诊疗、日间手术等服务，结余病组患者满意度从2024年的86.8%提升至2025年的94.2%，病源稳定性显著增强。三是积极推动医疗服务效率持续提升，通过优化诊疗流程、加快床位周转、缩短平均住院日、提升手术台效等方式，在有限的医疗资源下扩大结余病组的服务量，释放正向经营杠杆效应。通过实施以上措施，该院2025年平均住院日缩短至6.2天，同比下降0.3天，床位周转率从38.3次提升至42.5次，在医疗资源总量未大幅增加的情况下，结余病组服务量同比增长17.59%，有效释放了正向经营杠杆效应。

（三）严控刚性固定成本，合理调控经营杠杆系数

经营杠杆系数与固定成本占比正相关，降低固定成本占比是弱化经营杠杆负效应的核心举措，需坚持“刚性管控、精准压降、长期优化”的原则，不触碰医疗质量与公益属性底线。该院重点从人力、固定资产、运营管理三类刚性固定成本入手，精准管控、分类施策。

1.优化人力成本结构。人员固定薪酬成本是公立医院最大刚性固定成本，也是DRG下经营杠杆管控的重点内容。济南市第三人民医院结合DRG病组运营数据，针对性优化人力成本结构。一是精准定编定岗，压缩冗余人力刚性支出。基于DRG病组数据，以RW值（相对权重）、病例数、平均住院日、手术量为核心指标，测算各临床科室、各岗位的标准人力配置，对行政后勤岗位推行“扁平化管理”，合并冗余岗位，压缩非临床刚性人力占比。2025年行政后勤人员占比同比下降4.2%，减少了无效人力支出。二是推行弹性用工模式，优化人力成本结构。核心岗位（临床骨干、关键技术岗）保留固定薪酬，保障核心人才稳定；辅助岗位（护理助理、后勤、医技辅助）推行劳务派遣、项目外包、弹性工时，将部分固定人力成本转化为可变成本，降低固定薪酬占比，2025年弹性用工占比提升至18.5%，人力成本刚性支出同比下降7.8%。三是应对季节性、阶段性业务波动，启用临时聘用、多点执业柔性人力，避免固定人力闲置导致的成本刚性沉淀，如门诊高峰、专项病组集中收治期间，临时聘用医护人员、邀请外院专家多点执业，既保障了诊疗服务需求，又避免了固定人力闲置造成的成本浪费。

2.优化固定资产相关成本管控。固定资产折旧是重要刚性固定成本，DRG付费下若设备、房屋等资产利用率不足，折旧成本将直接影响病组边际贡献水平，推高经营杠杆。该院重点从增量管控和存量盘活两方面入手，优化固定资产管理。一是严控固定资产增量，规范投资决策，杜绝无效刚性支出。建立DRG病组驱动的设备采购决策机制，新增专业设备需充分论证对应病组的RW值、病例规模、成本节约空间、投资回收期，对与结余病组关联度低、投资回报周期长的设备不予采购；通用设备推行院内集中配置，避免科室重复购置导致的折旧成本刚性叠加，如将超声仪、心电图机等通用设备集中管理，统一调配使用，减少重复购置，年节约折旧成本约50万元。二是盘活存量资产，提高利用率，对闲置设备、低效资产进行梳理，通过院内调配、租赁、处置等方式，提升资产使用效率，如将闲置的康复设备调配至基层协作单位，既实现了资产盘活，又增加了额外收益，降低了折旧成本对病组边际贡献的侵蚀。

3.精益管控管理运营类刚性成本。该院建立管理运营类成本专项管控台账，明确各科室支出标准，实行“定额管理、超支问责”制度；优化物业服务、设备维保等外包服务，通过公开招标选择性价比高的服务商，降低外包成本；推行无纸化办公，减少办公用品消耗，规范水电、办公耗材使用，杜绝浪费，2025年管理运营类刚性成本同比下降9.5%，有效降低了固定成本总额，助力调控经营杠杆系数。

（四）统筹杠杆协同管理，提升整体运营稳健性

公立医院的经营杠杆与财务杠杆共同形成总杠杆效应，DRG付费下需统筹两类杠杆协同管理，避免效应叠加影响运营稳定。一是坚持“优化财务杠杆、调控经营杠杆”的原则，严控带息负债规模，优化债务结构，优先偿还高息债务，降低利息支出等刚性财务成本，2025年偿还高息债务3 000万元，利息支出同比下降15.6%，有效降低了财务杠杆对经营杠杆的负面影响。二是避免在DRG运营转型期盲目举债开展基建、设备采购，结合DRG病组效益情况，科学制定基建、设备投入计划，优先投入到结余率高、发展潜力大的优势病组相关项目中，避免无效举债导致的财务压力叠加，如该院2025年新增的骨科设备投入均基于对应病组的效益论证，确保投入能够有效提升病组边际贡献，实现经营杠杆与财务杠杆的协同优化。三是建立杠杆协同监测机制，定期核算经营杠杆系数、财务杠杆系数及总杠杆系数，分析两类杠杆的协同效应，及时调整管控策略，避免双重效应叠加引发的运营风险，确保医院运营稳健。

（五）完善DRG导向的科室绩效考核体系，发挥考核“指挥棒”作用

应结合DRG运营实践，进一步完善科室绩效考核体系，强化考核对经营杠杆优化的导向作用。一是明确核心考核指标，将科室病组结余率、边际贡献率、有效服务量增长率作为核心考核指标，权重占比不低于40%，对正向杠杆效应发挥较好的优势科室给予资源倾斜，包括资金支持、设备配置、人员培训等，激发科室优化经营杠杆的积极性；对效益水平偏低的科室，组织多学科管理团队（MDT），联合财务科、医务科、质控科，分析科室边际贡献偏低的原因，制定针对性改进方案，推动其边际贡献稳步改善，如该院康复科通过MDT指导，优化病组结构、规范成本管控，半年内边际贡献提升23.3%。二是完善成本管控考核指标，将百元医疗收入医疗成本、百元医疗收入卫生材料支出、百元医疗收入药品支出等成本管控指标设置为绩效考核方案的KPI，明确考核标准和扣分规则，引导临床医生结合临床业务实际优化资源配置，减少不必要的成本支出，提高医疗服务性价比。三是建立考核结果与薪酬分配、评优评先挂钩机制，将考核结果与科室绩效工资分配、科室负责人评优评先关联，充分发挥绩效考核的激励约束作用，推动各科室主动优化经营管理，助力经营杠杆效应平稳运行。

（六）建立经营杠杆动态监测体系，确保经营杠杆处于合理运行区间

应结合DRG付费下经营杠杆的运行特点，建立经营杠杆动态监测体系。一是明确核心监测指标。将经营杠杆系数、有效服务量、病组平均边际贡献、固定成本占比作为核心监测指标，同时纳入病组结余率、医保合规率、变动成本率等辅助指标，全面监测经营杠杆运行状态，确保监测覆盖经营杠杆影响的各个环节。二是设定合理预警区间。结合医院历史运营数据、同行业标杆医院水平及DRG付费政策要求，科学设定各核心指标的合理区间值，划分正常、预警、风险三个等级，如将经营杠杆系数合理区间设定为1.2～1.8，超过1.8即为预警状态，低于1.2则需分析正向杠杆效应释放不足的原因。三是建立定期核算、分析与调整机制。每月由财务科牵头，联合医务科、质控科、各临床科室，对核心监测指标进行核算、分析，评估经营杠杆运行效果，形成监测分析报告；对进入预警、风险等级的指标，及时排查原因，制定针对性调整策略，如当固定成本占比超出预警区间时，重点排查人力、固定资产成本管控存在的问题，及时优化管控措施，确保经营杠杆始终处于合理运行区间，充分释放正向效应。

（七）强化信息化建设，为DRG付费的管理赋能

按照公立医院运营要求，筑牢数据治理根基，强化信息化对DRG付费的管理赋能，为经营杠杆管控提供技术支撑：一是推进信息系统一体化建设，打通数据壁垒，提高业务数据与管理数据的一致性，实现内部数据资源共享与分析利用，避免数据孤岛导致的管理低效。二是完善数据质量管控机制。在打通医院各核心系统数据壁垒的基础上，建立病案编码事前引导、事中审核、事后复盘的全流程质量管控机制，安排专人负责病案编码审核，及时纠正编码错误，全方位提升数据的真实性、完整性与规范性，确保DRG病组成本核算、杠杆系数测算的数据准确。三是深化全成本核算信息化应用，实施全成本核算。精准对接临床诊疗各环节，实现各类成本数据的实时归集、精准核算，在科室成本核算的基础上，开展项目成本、DRG病组成本及病组盈余的准确核算，为病组管理、经营决策提供科学的数据支撑。四是建立信息化预警与导航机制，在临床诊疗全流程嵌入DRG病组费用动态预警，实现诊疗过程中合理用药、合理使用卫生材料、合理检查治疗的预警提示功能，避免费用超支；通过临床路径智能导航功能，引导医师规范诊疗行为，实现医疗成本的精准管控，防范费用超支，确保DRG付费下医疗资源高效合理配置。2025年通过信息化管控，该院DRG病组费用超支率从11.2%下降至4.8%，经营杠杆管控效率显著提升。